兹有＿＿＿＿＿＿＿同志，性别＿＿＿＿＿＿＿，民族＿＿＿＿＿＿＿，身份证号码＿＿＿＿＿＿＿，户籍所在地＿＿＿＿＿＿＿，自＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日至＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日居住在本辖区。
特此证明！
单位盖章
年月日
